发生了炎症,医生取出感染组织进行体外病原物培养和药物敏感试验,不仅可以辨别“致病原凶”,还能筛选出有效的抗生素,对病菌实施精准打击。这项技术行之有年,挽救了大量严重感染的患者。在肿瘤治疗领域,与之类似的技术也已出现。近日浙大二院神经外科立体定向组联合相关医工团队着手开展这一项目。所谓肿瘤类器官药敏,就是利用立体定向精准技术,通过微创手术将肿瘤病灶中最具代表性的恶性细胞取出,在体外进行活体细胞培养。经过数日孵化就能在显微镜下观察到由肿瘤细胞聚集而成的一团一团类器官。这些类器官将接受各种不同类型抗癌药物的“洗礼”。那些能够将肿瘤类器官杀得七零八落的有效药物将被筛选出来,而无效的药物将再无机会出现在医生的处方中。该技术的出现,将肿瘤治疗带入了“精准化疗时代”。原发或体部转移至颅内的恶性肿瘤,由于受到血脑屏障的“庇护”,许多卓有成效的化疗药物因无法穿透屏障而难以对颅内恶性肿瘤发挥效用,这种现象在脑转移癌中也不少见:即对体部原发灶很有效的化疗药物,对颅内的转移灶却如同“隔靴挠痒”。除了血脑屏障原因,还由于脑部转移癌生长环境与原发灶有明显差异,很容易发生与原发灶不一样的基因突变。传统观念中依照原发灶的肿瘤病理进行化疗时,很容易犯类似“刻舟求剑”样的错误。因此最新版《2022中国肿瘤整合诊治指南》——脑转移癌的诊疗流程中建议:脑转移癌均应通过手术活检取得直接的病理证据,并通过多学科MDT协作,为患者制定个性化精准治疗方案。它提醒我们当发现体部肿瘤已经良好控制而颅内转移癌未能同时获得预期疗效时,应及时检讨并通过多学科协作寻找新的解决办法。浙二神外立体定向组为此类肿瘤提出一种新的诊疗思路:首先通过立体定向微创手术取得肿瘤病理标本,顺带为患者植入Omaya药物泵系统,为后续化疗预留一个“便捷通道”。获取的肿瘤标本通过分子病理检查为选择靶向药物提供依据;同时这些标本还将用于肿瘤类器官的培养和药敏试验。出于有效性和安全性考虑,在筛选化疗药物时,他们将药物区分为二类:1、指南和共识中推荐的药物清单以及可以透过血脑屏障的跨适应症药物清单;2、可供鞘内(脑室及腰椎蛛网膜下腔)注射的化疗药物清单。在7-10天内即可为患者找到可能有效的化疗方案,并且一旦常规给药途径(静脉、口服)治疗失败,还可以尝试通过预留的“便捷通道”,经鞘内注射将化疗药物直接注入肿瘤生长的内环境,发挥近距离杀灭作用。这项技术尤其适用于脑转移癌的多学科联合诊治。据了解,近期由浙大二院神经外科立体定向组刘凤强主任医师牵头,联合呼吸科肺癌组张斌主任、肿瘤内科董颖主任及放疗科沈俐主任的四个亚专业团队,在解放路区开出了首个“多学科联合诊治——脑转移癌MDT”专病门诊,他们将通过多学科协作,为脑肿瘤、尤其脑转移癌患者提供个性化诊治服务,借助肿瘤类器官药敏技术,将再次发起对难治性颅内肿瘤的联合围剿。多学科联合诊治——脑转移癌MDT门诊:浙大二院解放路院区门诊6楼621诊室每周四下午1:30起
在浙大二院解放路院区的诊室内,呼吸科张斌主任接待了一位笑容可掬的患者钟师傅(化名)。花甲之年的钟师傅在3年前一次气管镜活检后,不幸被确诊肺癌,并且磁共振检查发现脑部已有多处转移,真可谓确诊就是晚期,更沮丧的——分子病理没有发现突变靶点,就是说没有对应的靶向药物可选。好在经验丰富的张主任又为其制定了免疫联合化疗方案:在经历数个疗程的煎熬后,钟师傅的病情竟奇迹般发生了逆转,不仅症状逐日改善,肺部病灶及颅脑CT显示大部分转移癌也奇迹般消失了,仅脑实质内还剩几个,虽未消失但也明显缩小了。钟师傅一度灰暗的生活突然有了希望的亮光,生活逐渐又恢复了往日的宁静。时隔一年,2021年10月的一次例行复查,钟师傅脑内残存的转移灶又变大了,时时袭来的隐痛不断提醒钟师傅,原来病魔并未走远!当他再次来浙大二院求助时,呼吸科张斌主任立即帮忙联系了本院的放疗科专家。浙大二院放疗科随后对钟师傅的影像做了详细评估,又利用放疗计划软件对肿瘤及其周边受累区域作了细致靶区勾画,利用放疗设备中的高能射线对肿瘤实施定向照射,这种物理治疗手段对钟师傅的颅内病灶起到了立竿见影的效果,颅内的大部分转移灶再次缩小或消失。经过数十天的放疗后,他终于可以开心地回家,继续往日的生活。愉快的生活持续了半年。2022年3月,钟师傅出现了走路不稳,视物变形,不得以又来到浙大二院求诊,这次核磁共振的结果让所有人的心情再次沉重:小脑、左侧丘脑后部及枕叶的转移癌都在增大。2022年5月4日,几个周期的再程放射治疗结束后,奇迹没再出现,钟师傅仍象脚踩棉花行走不稳,眼睛依旧一片模糊,到此为止,免疫、化疗、放疗,再程放疗,该用的方案都尝试过了,死神一直在招手,他的生命似乎正走向终结。在与疾病的斗争中,人类一直经历失败,但从未放弃过抗争。由中国抗癌协会组织全国2266位专家总结了大量的肿瘤学研究成果,包括浙大二院神经外科刘凤强主任医师在内,历经数年编写发表了首部《中国肿瘤整合诊治指南2022》这意谓着我国的脑转移癌诊治进入了多学科联合诊治时代。浙大二院的呼吸科、肿瘤科、放疗科、神经外科的专家们也顺应趋势,由神经外科刘凤强主任医师发起,邀请肿瘤科董颍主任医师、呼吸科张斌主任、放疗科沈俐主任,共同组建首个脑转移癌MDT协作团队,后续还将持续邀请神经影像、神经病理专家加入,希望通过多学科团队协作,为颅内肿瘤患者提供更加全面而精准的个性化整合诊治服务。就在钟师傅全家陷入绝望之际,张斌主任为其拨通了神经外科刘凤强主任的电话。经过短暂的交流后,他们认为脑转移癌在颅内的生长环境与体部存在巨大差异,很可能因此造成新的基因变异特征,原发部位肿瘤未出现有意义的基因突变,并不代表脑内的转移灶也不会出现,而希望也许就在这里。因此,他们给出了微创立体定向脑活检的建议。2022年5月20日,钟师傅右小脑病灶立体定向活检的结果出来了:转移性低分化鳞癌,伴有EGFR及ATM突变!果然,钟师傅的脑转移癌出现了新的基因突变,而这个结果与2年前的肺部原发灶迥然不同。柳暗花明又一春,新的治疗靶点出现了!回到呼吸科的钟师傅,取到了张斌主任为其开具的口服靶向药!经过3个月的靶向药物治疗,2022年8月核磁共振检查显示:与服药前对比,颅内病灶明显缩小。在张斌主任的诊室内,钟师傅重新找回了生的希望,再接再厉,继续配药!大疫3年,钟师傅的病情也跌宕了三年,2023年3月钟师傅又一次回到浙大二院解放路院区复查,呼吸科张斌主任欣慰地看过他的影像后,为其继续开具了靶向药。看似平常的数分钟诊疗,旁人又怎能体会他们曾经历的惊涛㤥浪。好奇的小编发现在脑转移癌MDT诊治过程中,有个立体定向脑活检的步骤感觉很惊恐,当他将问题抛给专注于微创与精准手术的神经外科专家刘凤强主任时,刘主任笑了,并且解释说:在神经外科领域,这是一个非常成熟的微创手术,在计算机影像技术辅助下,只要有需要,他们使用仅2.5mm的细针,可以对颅内任意部位的肿瘤进行病理活检。由于操作精度可将误差控制到1mm以内,影像学上恶性度最高部位的肿瘤组织,通过这种技术获取标本是目前最可靠的方法,而它最严重的术后出血风险,发生率仅有1-3%,也是目前最安全的手术之一。至于手术痛苦,除了安装框架时头颅有紧缚的些微不适,其他的疼痛与开颅手术比较几乎不值一提,且术后恢复很快,基础情况较好的患者,术后数日即可出院休养。据悉在浙大二院行政和临床多部门支持下,今年5月浙大二院解放路院区开出了第三个“多学科联合诊疗”专家门诊——脑转移癌MDT(每周四下午,解放路院区9号楼6层621诊室),象钟师傅这样的脑转移癌或难治性颅内肿瘤的患者,与疾病的抗争中,又多了一个强大的“联合战队”为其助攻。